CITTA’ DI AVIGLIANA
Città Metropolitana di Torino
AREA Urbanistica - Edilizia Privata

ACCERTAMENTO dei REQUISITI IGIENICO-SANITARI
ai sensi previsti dal D.M. 05.07.1975 e s.m.i.

SCHEDA DI RILEVAZIONE
per unità immobiliare identificata catastalmente come Cat. A
(da compilarsi a cura di tecnico abilitato iscritto ad apposito albo/collegio)

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________
Professione_______________________________________, n° di iscrizione all’ordine/collegio profess._________________ 
Con studio in _________________________________ indirizzo_____________________________________ n°_________ 
Telefono______________________________________,
su incarico del/la Sig./ra ________________________________________________________________________________
nato/a______________________________in data______________________ e residente a__________________________ 
in Via_______________________________________n._______, con recapito telefonico____________________________ 
per l'alloggio sito ad Avigliana in Via___________________________________________________________ n° _________,
al piano ___________________________________________, scala________________, interno______________________,
meglio distinto a Catasto come Foglio________________, Numero_______________, Subalterno______________
di cui si allega alla presente: n. 1 copia di:
•	planimetria catastale in scala 1:200
•	rilievo dello stato di fatto in scala 1:100 o comunque quotato e firmato da un tecnico abilitato
•	copia del progetto approvato
in qualità di tecnico incaricato, sulla base del sopralluogo effettuato in data _______/________/___________,
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. n. 445/2000, dichiaro quanto segue:

caratteristiche dei locali dell’unità immobiliare ad uso residenziale:

denominazione locale	superficie mq	altezza m	Superficie aeroilluminante	Rapporto aeroilluminante	
soggiorno					
cucina					
soggiorno con angolo cottura					
camera 1					
camera 2					
camera 3					
camera 4					
bagno 1					
bagno 2					
ingresso					
disimpegni					
ripostigli					
TOTALE					

in caso di: 
-	altezza interna dei vani utili (cucina, camera, soggiorno, ecc.) inferiore a m 2,70, 
-	altezza interna dei vani accessori (bagni, disimpegni, ripostigli, ecc.) inferiore a m 2,40, 
-	di alloggio monostanza (comprensivo dei servizi) inferiore a mq 28,00,
-	di rapporti aeroilluminanti dei vani utili inferiori ad 1/8, 
indicarne i titoli edilizi abilitativi rilasciati antecedentemente al D.M. 05.07.1975:__________________________________

Dati tecnici dell’unità immobiliare:

accesso all’edificio 	
sicuro sotto l’aspetto statico:	si 	no  
illuminato:			si 	no 

accesso all’abitazione:	
sicuro sotto l’aspetto statico:	si 	no 
illuminato:			si 	no 

trattasi di alloggio monostanza:	
si 	no 
locali rifiniti (non allo stato grezzo):	
si 	no 
locali tinteggiati privi di forature nelle quali possano annidarsi insetti o altri animali pericolosi per la salute:	
si 	no 
collocazione vani abitabili al di sopra del livello del terreno circostante:					
si 	no 
l’alloggio è dotato nel suo complesso di allacciamento idrico e fognario: 				
si 	no 
disponibilità di un servizio igienico dotato almeno di lavabo, wc, doccia o vasca: 				
si 	no 
il/i servizio/i igienico/i è/sono aerato/i tramite finestre o aspiratore meccanico con scarico all’esterno		
si 	no  
l’alloggio è dotato di impianto gas per il piano cottura:
si 	no 
Il locale cucina è dotato di aerazione diretta e, in caso di uso di gas, di ventilazione permanente verso l’esterno:
si 	no 
il locale cucina o angolo cottura è dotato di cappa o sistema di espulsione all’esterno dei fumi cottura:	
si 	no  
l’alloggio è dotato nel suo complesso di impianto elettrico:
si 	no 
L’impianto elettrico è dotato di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita a 30 mA funzionante) messa a terra dell'impianto e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista ed accessibili:	
si 	no 
l’alloggio è dotato nel suo complesso di impianto termico:
si 	no 
i locali risultano “asciutti”, privi di umidità e/o muffe, senza tracce di condensazione permanente o infiltrazioni di acque piovane: si 	no 
se no specificare:______________________________________________________________________________

note:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dimostrazione del rispetto dell’art. 2 del D.M. 05.07.1975

Superficie netta totale dell’unità immobiliare:					mq. _______________________

Numero TOTALE di persone per cui si richiede il certificato di idoneità abitativa:	n.    _______________________

Numero massimo di abitanti ammessi nell’unità immobiliare

N° persone	Standard abitativo mq	VERIFICATO	NON VERIFICATO	
1 persona	Almeno mq 28 *			
2 persone	Almeno mq 38 *			
3 persone	Almeno mq 42			
4 persone	Almeno mq 56			
5 persone	Almeno mq 66			
6 persone	Almeno mq 76			
7 persone	Almeno mq 86			
8 persone	Almeno mq 96			

* Superfici minime nel rispetto dell’art. 3 del D.M. 05.07.1975

conclusioni:
in base ai risultati dell’accertamento dei requisiti igienico-sanitari suddetti, l’alloggio:
•	si può considerare idoneo
•	non si può considerare idoneo

Avigliana, lì  ______________________
                                                                         	Firma e timbro del tecnico abilitato rilevatore

	__________________________________________________

IN CASO DI ACCERTAMENTO POSITIVO, IL RICHIEDENTE È EDOTTO ED È CONSAPEVOLE CHE:
-	SOTTO LA SUA RESPONSABILITÀ DEVE MANTENERE FUNZIONANTI I REQUISITI DI SICUREZZA.
-	SUCCESSIVE MODIFICHE RIGUARDANTI LA DISTRIBUZIONE INTERNA DELL’ALLOGGIO E/O IMPIANTI INVALIDANO IL PRESENTE RILIEVO.
Avigliana, lì  ______________________							Il Richiedente

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