Spett.le			CITTA’ DI AVIGLIANA
Area Urbanistica - Edilizia Privata

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________
nato/a________________________________________________ in data______________________
e residente a__________________ in Via___________________________________n.______,
con recapito telefonico____________________________ 
in qualità di:
•	Proprietario/a
•	Affittuario/a
•	Occupante dei locali messi a disposizione
•	Delegato/a (allegare modello di delega)

per l'alloggio sito ad Avigliana in Via_________________________________________ n° ______,

al piano ________________________________, scala_____________, interno_______________,

meglio distinto a Catasto come Foglio___________, Numero___________, Subalterno__________

nominativo proprietà __________________________e recapito telefonico____________________

RICHIEDE

Attestazione di Idoneità Alloggiativa
attestante la presenza dei requisiti minimi igienico-sanitari previsti dal D.M. 05.07.1975 e s.m.i.

Si allega alla presente:
-	Scheda di conformità ai requisiti igienico-sanitari dell’alloggio secondo i criteri e i parametri approvati e redatta da tecnico abilitato debitamente compilata e sottoscritta in ogni sua parte o in alternativa dichiarazione sempre firmata dal professionista che “nulla è mutato” dalla precedente dichiarazione;
-	copia dei documenti di riconoscimento in corso di validità;
-	copia del contratto di affitto o di compravendita o di altro titolo di disponibilità relativo all'alloggio;
-	2 marche da bollo da € 16,00 o in alternativa dichiarazione di assolvimento imposta di bollo;
-	ricevuta di effettuato pagamento di 5,00 € per diritti di segreteria attraverso Pago PA.

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE 
I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE. Titolare del trattamento è la Città di Avigliana (TO), che ha nominato Responsabile per la protezione dei dati l’Avv. Cristiano MICHELA, email di contatto: c.michela@avvocatipacchiana.com. L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento citato. L’informativa completa è disponibile presso gli uffici comunali e alla seguente pagina del sito comunale: https://www.comune.avigliana.to.it/it-it/privacy .

Avigliana, lì 	 						In Fede
								________________________________