CITTA’ DI AVIGLIANA
Area Tecnica Urbanistica – Edilizia Privata
Piazza Conte Rosso, 7
10051 Avigliana

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI NORMATIVI PER ATTIVITA’ RUMOROSA A CARATTERE TEMPORANEO

Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ in data _______________________
in qualità di         legale rappresentante         titolare        ______________________  della società
ragione sociale _______________________________________________________________________
indirizzo _____________________________________________________________________________
telefono _____________________  fax _____________________  email _________________________

C H I E D E
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Comunale per la tutela dall’inquinamento acustico l’autorizzazione in deroga per l’attività a carattere temporaneo consistente in
 manifestazione / spettacolo all’aperto (denominazione/tipologia ______________________________)
 cantiere edile / stradale / industriale  (tipologia ___________________________________________)
 __________________________________________________________________________________
da effettuarsi in _______________________________________________________________________
nei giorni ____________________________________ e negli orari _____________________________
A tal fine il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di rispettare quanto previsto dal Regolamento Comunale per la tutela dall’inquinamento acustico e allega la seguente documentazione:
	Descrizione dettagliata delle attività previste.
	Planimetria dell’area interessata dall’attività con individuazione delle sorgenti sonore, degli edifici e degli spazi confinanti utilizzati da persone o comunità.
	Relazione tecnico-descrittiva sulle sorgenti sonore: ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora, livelli sonori previsti presso i ricettori sensibili e accorgimenti adottati per minimizzare il disturbo.
	Valutazione d’impatto acustico a firma di tecnico competente in acustica ambientale (nei casi di cui all’art. 21 comma 2, all’art. 25 comma 3, all’art. 26 comma 2).

data _____________________                      firma __________________________________