CITTÀ DI AVIGLIANA
Provincia di TORINO

BOLLO

ALL’UFFICIO TECNICO COMUNALE
 URBANISTICA  EDILIZIA PRIVATA

PRATICA N° _______________
(a cura del comune)

OGGETTO: Domanda per nuovo passo carrabile.
	          VIA ________________________________________________________________
	          SIG./SOC. ___________________________________________________________

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il _______________________
residente in ___________________________ Via _____________________________ n° _______
tel. _______________________________ codice fiscale __________________________________
in qualità di _______________________________________ del/della _______________________ __________________________________________ con sede in ____________________________
Via ________________________________ n° _______ c.f./p. IVA _________________________

PRESENTA ISTANZA

Ai sensi degli artt. 22, 26 e 27 del Codice della Strada e dell’art. 46 del relativo Regolamento di esecuzione, per ottenere

L’AUTORIZZAZIONE  A  REALIZZARE  UN  NUOVO  PASSO CARRAIO 

in Via ____________________________________________________________ n° ___________
per l’accesso a(1) __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(2) richiedendo, nel contempo, la disponibilità del suolo pubblico antistante l’accesso in questione.
A tale scopo, lo scrivente, allega planimetria in scala 1:500 o 1:1500 per l’esatta identificazione della località, completata dai relativi dati catastali.
Il richiedente si impegna sin d’ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l’atto di autorizzazione, nonché a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria,  previo deposito di eventuale cauzione ed a pagare quant’altro dovuto conseguente all’autorizzazione stessa.

__________________ lì _______________
____________________________________
FIRMA
ALLEGATI 
1)	MARCA DA BOLLO   €  16,00  (per il rilascio del provvedimento)
2)	Ricevuta pagamento DIRITTI DI SEGRETERIA 
3)	PLANIMETRIA IN SCALA ADEGUATA CON INDICATO IL PASSO CARRAIO
4)	_______________________________________________________________________________________________________
	
(1) Specificare il tipo di immobile a cui è collegato l’accesso. Esempio: Terreno agricolo con fabbricato ad uso abitazione o privo di fabbricato; ovvero terreno con abitazione: ovvero villa o casa di abitazione: ovvero fabbricato sede di attività industriale o artigianale o commerciale o esercizio pubblico: ovvero strada privata: etc.
(2) Depennare se non ricorre il caso  

OGGETTO: Relazione su pratica autorizzazione nuovo passo carrabile

		Sig./Soc.:______________________________________________________________
		Via : __________________________________________________________________

	Il sottoscritto _______________________________________________________________  residente in Via ___________________________________________________________________ Città ______________________________________ Prov. ___________ CAP ________________
a seguito della richiesta di passo carrabile di cui alla presente istanza, dichiara quanto segue :

A)	Tipologia e caratteristiche dei manufatti .

a1) Accesso diretto alla proprietà :    	q
a2) Accesso strada interna :		q
a3) Accesso parcheggio privato :       	q
a4) Accesso distributore carburanti :    	q

B)	Dimensioni :

                 Lunghezza  Larghezza = (mt. ______ mt. ______) = mq. _________

C)	Distanza dalle intersezioni : mt. ____________

D)	
sì

 no

visibile a distanza di : mt. _______________

E)	l’area cui consente l’accesso è idonea allo stazionamento dei veicoli :    	                    q     q  

F)	l’accesso alla proprietà laterale è destinato anche a notevole traffico pedonale :	        q     q
in caso positivo è prevista separazione dell’entrata carrabile da quella pedonale :      q     q

G)	il passo carrabile consente la rapida immissione dei veicoli dalla strada nella
      proprietà laterale :                    								         q     q

H) esiste cancello a protezione della proprietà :					                     q     q
     in caso positivo, il cancello risulta arretrato allo scopo di consentire la sosta,
    fuori della sede stradale, di un veicolo in attesa di ingresso :			                     q     q

I) il cancello/portone sarà dotato di un sistema di apertura e chiusura automatica :           q     q

COMPROPRIETARI

1) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_  a _________________________________ prov __________ il ________________________
residente in ___________________________________________ Via __________________________ n° _______
2) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______
3) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______

ALTRI PROPRIETARI USUFRUENTI DELLO STESSO PASSO CARRAIO

1) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______
2) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______
3) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______
4) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______
5) Sig./Soc. _____________________________________ codice fiscale _____________________
nat_ a _________________________________  prov ___________ il _______________________
residente in ____________________________________ Via _____________________ n° ______

NOTE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE. Titolare del trattamento è la Città di Avigliana (TO), che ha nominato Responsabile per la protezione dei dati l’Avv. Cristiano MICHELA, email di contatto: c.michela@avvocatipacchiana.com. L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento citato. L’informativa completa è disponibile presso gli uffici comunali e alla seguente pagina del sito comunale: https://www.comune.avigliana.to.it/it-it/privacy .