PROVINCIA DI TORINO

COMUNE DI AVIGLIANA
                                                                           ______________________                                                      BOLLO

ALL’UFFICO TECNICO
SETTORE URBANISTICA-EDILIZIA PRIVATA

…l… sottoscritt..  …………………………………………………………………………………………………………
domiciliat…..  in Via ……………………………………………………………………………….n. …………………..
Città ………………………………………………Provincia ……….. CAP …………….. tel. ………………………...
C.F……………..………………………………………………. in qualità di ……………………………………………
della Società ………………………………………………………………………………………………………………
con sede in Via ………………………………………..………………n. ……………Città…………………………….
Provincia ……….. CAP ………….….. P.IVA……………..…………………………………………………………….

CHIEDE

L’AUTORIZZAZIONE
PER POSA INSEGNA DI ESERCIZIO

L’insegna sarà del tipo: 
•	A bandiera
•	Bassorilievi/Sculture/Mosaici/Fregi/Graffiti
•	Plance/Targhe/Pannelli
•	Filamento Neon
•	Lettere Singole
•	Cassonetti

L’autorizzazione dovrà essere intestata a:
1.2 ) Sig.  …………..………………………………………………………………………………………………………
domiciliat…..  in Via ……………………………………………………………….n. ………………CAP……………..
Città ………………………………………………Provincia……….………C.F.……..…………………………………

1.3 ) Sig.  …………..………………………………………………………………………………………………………
domiciliat…..  in Via ……………………………………………………………….n. ………………CAP……………..
Città ………………………………………………Provincia……….………C.F.……..…………………………………

2.1) Società ………………………..………………………………………………………………………………………
con sede in Via ………………………………………..………………n. ……………Città…………………………….
Provincia ……….. CAP ………….….. P.IVA……………..…………………………………………………………….

2.2) Società ………………………..………………………………………………………………………………………
con sede in Via ………………………………………..………………n. ……………Città…………………………….
Provincia ……….. CAP ………….….. P.IVA……………..…………………………………………………………….

Descrizione dell’insegna ………………..……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Destinazione d’uso dell’immobile
•	Residenziale		
•	Terziario Commerciale	
•	Terziario Direzionale	
•	Terziario Turistico-Ricettivo
•	Produttivo Industriale	
•	Produttivo Artigianale	
•	Artigianale di Servizio
•	Altro………………………

Ubicazione del lotto/immobile
Via………………………………………………………………..n…………………………………..
In Catasto Foglio n……………………….mappale/i………………………………………………
Zona di P.R.G.C……………………………………………………………………………………..
Zona del PIANO DEGLI IMPIANTI PUBBLICITARI          A              B

Pareri da acquisire

•	Parere della Commissione Regionale BB.AA.  		
•	Autorizzazione Paesistica in sub-delega (L.R. 20/89)			
•	A.N.A.S	      		
•	Provincia di Torino	      		
•	Parco Regionale L.R. 46/80	
•	Regione Piemonte  Vincolo D.Lgs  29/10/1999 n. 490 art. 139-140-144-146	     
•	Soprintendenza BB.AA./Monumenti	                       						
•	Altro…………………………………………………………..
•	Altro…………………………………………………………..
•	Altro…………………………………………………………..

TECNICO INCARICATO
1.1 ) Qualifica ……………………….Sig…………………………………………………………………………………
domiciliat…..  in Via ……………………………………………………………….n. ………………CAP……………..
Città ………………………………………………Provincia……….………C.F.……..…………………………………

1.1 ) Qualifica ……………………….Sig…………………………………………………………………………………
domiciliat…..  in Via ……………………………………………………………….n. ………………CAP……………..
Città ………………………………………………Provincia……….………C.F.……..…………………………………

Allegati alla presente istanza: 

•	N° 3 copie di progetto completo delle viste dell’impianto con l’indicazione di materiali e misure in scala 1:20 e di una planimetria in scala adeguata indicante il sito di installazione. Il progetto dovrà comprendere una Tavola di Inserimento Ambientale atta ad illustrare l’integrazione dell’insegna nel suo contesto, oltre al rilievo fotografico delle adiacenze urbane, cioè almeno due fotografie a colori in originale (cm. 10X15)
•	Un’autodichiarazione, redatta ai sensi della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, con la quale si attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà realizzato e sarà posto in opera in modo da garantire la stabilità e la conformità alle norme vigenti a tutela della circolazione dei veicoli e delle persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità (nel caso di insegne che utilizzino circuiti elettrici si dovrà allegare certificazione di conformità alla normativa vigente comprese norme CEI)
•	Il nulla-osta del proprietario dello stabile con copia dell’atto di proprietà e, in ogni caso, una dichiarazione liberatoria degli eventuali terzi interessati, siano essi soggetti pubblici o privati
•	Istanza per l’ottenimento dell’Autorizzazione Paesistica in sub-delega ai sensi della L.R. 32/08
•	Istanza per l’ottenimento del Nulla osta A.N.A.S, ovvero deposito parere	      
•	Istanza per l’ottenimento del Nulla osta Provincia, ovvero deposito parere	      
•	Istanza per l’ottenimento del Parere Comunale Vincolo Parco ai sensi L.R. 19/2009	
•	Istanza per l’ottenimento del Parere Soprintendenza BB.AA./Monumenti vincolo  D.Lgs  42/2004 ovvero deposito parere
•	…………………………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………………………							

I sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopraesposti, che fanno parte integrante del prospetto assumendosene la piena responsabilità.

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE 
I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE. Titolare del trattamento è la Città di Avigliana (TO), che ha nominato Responsabile per la protezione dei dati l’Avv. Cristiano MICHELA, email di contatto: c.michela@avvocatipacchiana.com. L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento citato. L’informativa completa è disponibile presso gli uffici comunali e alla seguente pagina del sito comunale: https://www.comune.avigliana.to.it/it-it/privacy .

Avigliana,…………………….

                Il/I  Proprietario/i                                                   Il/I Professionista/i
……………………………………………               ………………………………………………..