Prat. n.  P / _______ / _______
( compilazione riservata all'U.T.C. )

BOLLO

AL  COMUNE DI AVIGLIANA  

AREA TECNICA 
URBANISTICA-EDILIZIA PRIVATA

OGGETTO : 	Istanza per l'ottenimento dell'Autorizzazione comunale ai sensi della Legge Regionale n. 19 del 29 giugno 2009 e s.m.i. art. 26  comma 10 per interventi da attuarsi all'interno dei confini del Parco Naturale dei Laghi di Avigliana 

….l…. sottoscritt………………………………………………………………………………………
Residente in Via ……..………………………………………………………………….... n ………..
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...
Codice Fiscale…………………………………in qualità di……………………………………….....
della Soc. ……………………………………………………………………………………………...
con sede in Via…………………………………………………………………………….. n ……….
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...
Codice Fiscale…………………………………… p. IVA …………………………………………...

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 26 comma 10 della L.R. n. 19 del 29 giugno 2009 il rilascio della autorizzazione per l'esecuzione dei lavori consistenti in ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
da eseguirsi presso il fabbricato / lotto di terreno sito in Via ………………………………………… e identificato a C.T. / N.C.E.U. come Fg. …… mappale/i……...………………. subalterno/i……… 
in quanto ricompreso all'interno dei confini dell'area protetta del Parco Naturale dei Laghi di Avigliana – Sito di Importanza Comunitaria (S.I.C.), Zona Speciale di Conservazione (Z.S.C.) e Zona di Protezione Speciale (Z.P.S.) Laghi di Avigliana cod. IT1110007 – gestito dall'Ente di Gestione delle Aree Protette delle Alpi Cozie.
ALTRI PROPRIETARI
Sig………………..…………………………………………………………………………………….
domiciliat……… in Via……..……………………………………………………………..n………
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...
Codice Fiscale…………………………………in qualità di………………...……………………...
Sig………………..…………………………………………………………………………………….
domiciliat……… in Via………..…………………………………………………………..n………
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...
Codice Fiscale…………………………………in qualità di……………………...…………………..
Sig………………..…………………………………………………………………………………….
domiciliat……… in Via………..…………………………………………………………….n………
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...
Codice Fiscale…………………………………in qualità di…………………………...……………..
PROGETTISTA DELLE OPERE
Sig………………..…………………………………………………………………………………….
residente ……… in Via………..…………………………………………………………..n…………
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...
Codice Fiscale………………………………Albo/Collegio………………………………………......
con studio professionale in Via………..……………………………………………………..n………
Città……………………………………Prov………………CAP…………….Tel…………………...

ALLEGATI OBBLIGATORI
 N. 3 	copie dell’istanza di cui una in bollo
 N. 3 	copie della relazione tecnica *
 N. 3 	copie della documentazione fotografica (in formato adeguato 10x15 o 13x18) 
 N. 3 	copie degli elaborati di progetto 
* NB :	in alternativa alla relazione tecnica ed alla documentazione fotografica possono essere consegnate n° 3 copie 
	della relazione paesaggistica ovvero della relazione paesaggistica semplificata 

E’ ALTRESI’ DA COMPILARE E ALLEGARE IL FORMAT 

https://www.parchialpicozie.it/it/p/vinca-livello-1/
 
PER EVENTUALI INFORMAZIONI E’ POSSIBILE RIVOLGERSI DIRETTAMENTE ALL’ ENTE DI GESTIONE DELLE AREE PROTETTE DELLE ALPI COZIE

Avigliana, lì ____________________

IL/I  PROPRIETARIO/I						  IL TECNICO PROGETTISTA
_____________________                                                                              ( Timbro e Firma ) _____________________                                                                ___________________________
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Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE 
I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE. Titolare del trattamento è la Città di Avigliana (TO), che ha nominato Responsabile per la protezione dei dati l’Avv. Cristiano MICHELA, email di contatto: c.michela@avvocatipacchiana.com. L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento citato. L’informativa completa è disponibile presso gli uffici comunali e alla seguente pagina del sito comunale: https://www.comune.avigliana.to.it/it-it/privacy .