DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO IMPOSTA DI BOLLO

Il/La sottoscritto/a ____________________________________nato/a a ___________________________ Prov. __________ il__________________ c.f. ______________________________ in qualità di_______________________________________________________ ,
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità con la presente 
DICHIARA
di aver assolto gli obblighi relativi all’imposta di bollo per l’istanza inoltrata in capo a __________________
_________________________, mediante l’acquisto di n. _____ marche da bollo riportanti il numero seriale e la data sotto elencati e di seguito applicate ed annullate mediante segno grafico o timbro con data:
Marca da bollo € 16,00   IDENTIFICATIVO ____________________________ del ____ / ____ / ________
Marca da bollo € 16,00   IDENTIFICATIVO ____________________________ del ____ / ____ / ________

Bollo per istanza	Bollo per provvedimento	

DICHIARA INOLTRE
1.	di conservare l’originale della presente dichiarazione e delle marche da bollo applicate;
2.	di impegnarsi a non utilizzare il contrassegno telematico sopra indicato per altre istanze o comunque per altre finalità.

____________________, lì____ / ____ / ________
IL  RICHIEDENTE

___________________________________